Ansiedade pode ser controlada?

“Só que dessa não se morre. Mas tudo, menos a angústia, não? Quando o mal vem, o peito se torna estreito, e aquele reconhecível cheiro de poeira molhada naquela coisa que antes se chamava alma e agora não é chamada nada. E a falta de esperança na esperança. E conformar-se sem se resignar. Não se confessar a si próprio porque nem se tem mais o quê. Ou se tem e não se pode porque as palavras não viriam. Não ser o que realmente se é, e não se sabe o que realmente se é, só se sabe que não se está sendo. E então vem o desamparo de se estar vivo. Estou falando da angústia mesmo, do mal. Porque alguma angústia faz parte: o que é vivo, por ser vivo, se contrai.”

(Angina Pectoris da Alma, de Clarice Lispector, 1920-1977)

“Estou com medo das roupas da noite,dos vultos quietos, das sombras das cousas,que pulam, longas, com pés tão longos e de uma cousa fria, qualquer cousa grande, que lá do longe, não sei de onde, vem vindo para mim(…). Já está perto, já vem chegando, vem de uma cova, e eu vou morrer(…)”

(Angustia, de Guimarães Rosa, 1908-1967)

Os termos “ansiedade” e “angustia” são utilizados para designar um conjunto desconfortável de sensações, pensamentos e comportamentos. Embora ocorram controvérsias entre escolas de psicopatologia e profissionais de saúde mental alguns lhe atribuem significados diferentes. Esta confusão terminológica talvez decorra de traduções sucessivas e suas imprecisas da terminologia psicopatológica inicial. Por exemplo, termo alemão “angst” fora traduzido para o inglês “anxiety”, provavelmente por diferentes significados históricos destas palavras no campo da fisiologia e psicanálise, além de guardarem certa intersecção de sentidos. Outros termos dos primórdios da psiquiatria e psicopatologia alemã tradicional, como “Präecordialangst”, “Enge/Druck auf der Brust” “Oppressionsgefühl”, encontram na língua inglesa a sua terminologia equivalente “Precordial Anguish”, designando algo diferente de ansiedade, tal como opressão, dor, ou aperto torácico e parecem mais adequadamente relacionados com o conceito de angustia⁽¹⁾.

Angustia é um desconforto mais prolongado, uma dor que não cessa, e sendo acompanhada de sensação de constrição, estrangulação, e opressão no peito. Tal desconforto pode ser algo semelhante ao que acontece com um paciente clinico que desenvolve um tromboembolia pulmonar (obstrução vasos arteriais pulmonares por êmbolos) ou uma síndrome coronariana (como angina ou infarto), ou mesmo um pneumotórax (presença de ar entre a parede torácica e o pulmão, decorrida de lesão, dificultando a expansão pulmonar). Muitas vezes é acompanhada de vazio no peito, desesperança, além de alterações neurovegetativas como perturbação do sono, apetite e libido. A angustia está direcionada ao contexto do presente⁽¹⁾. Ocorre nos transtornos do afeto, sobretudo nos que envolvem sintomatologia depressiva. Por exemplo, pode ser uma sensação aproximada de algo descrito por uma paciente com episodio depressivo que acorda na madrugada com uma dor e um sufocamento no peito, chorosa, desesperançosa, com sensações de inutilidade e/ou culpa, e sentindo vida vazia e descolorida. Já ansiedade está relacionada à apreensão, temor, medo, de algo que está por vir, que ameaça. Em contraste com a angustia, geralmente a ansiedade oscila no decorrer do dia, e seu direcionamento ocorre com relação ao futuro e sua ocorrência se estende ao espectro dos transtornos ansiosos. Comparativamente, a angustia e a ansiedade podem possuir uma fundamentação etiológica e um subtrato neurobiológico diferentes⁽¹⁾.

Esta diferenciação terminológica, embora ainda controversa, auxiliará no desenvolvimento dos conceitos deste texto, que se aterá à ansiedade e aos transtornos ansiosos.

A ansiedade possui manifestações semelhantes em variadas partes do mundo e culturas, embora possuam sutilezas na forma como são vivenciadas, interpretadas e expressas pelas diferentes comunidades⁽²⁾. A ansiedade pode ser desmembradas num em variados planos e dimensões: afetivas, psíquicas, cognitivas, comportamentais e orgânicas.

No plano afetivo, a sensação mais descrita é a percepção de apreensão, receio, medo embora sensações somáticas também possam ocorrer, inclusive a de estrangulamento e sufocação, tal como na angustia. Até mesmo o apetite, sono e a libido podem ser implicados. O humor e o afeto podem modular ansiedade e o inverso também ocorre⁽³⁾.

Na esfera “psíquica” a ansiedade está relacionada a traços de neuroticismo⁽⁴⁾, sobretudo quando se trata de personalidade e temperamento. Já no plano cognitivo pode estar associada à alterações da aprendizagem, atenção, memória, e distorções da percepção⁽⁵⁾. Desta forma podem ocorrer alterações no controle atencional, memória retentiva (a que guarda informações), na memória de trabalho (envolvida no planejamento, organização e execução de dada tarefa), nos processos verbais, na motivação, na avaliação de risco que considera a impulsividade versus o autocontrole. No campo dos pensamentos podem surgem distorções cognitivas como imprecisões na forma interpretar estímulos internos e externos, preocupações antecipatórias, ruminações, pensamentos catastróficos e em cascata, entre outras⁽⁵⁾.

No âmbito das manifestações comportamentais, podem surgir variadas ocorrências, desde respostas de enfrentamento (de luta), de esquiva, de fuga, e de congelamento (“freezing”), além de outros desdobramentos muitos mais sutis e não necessariamente declarados, como as que ocorrem com os comportamentos privados^(6,7).

As manifestações orgânicas são amplas. Surgem alterações autonômicas tais como alteração da frequência cardíaca e da pressão arterial, desvio do fluxo sanguíneo para órgãos nobres, mudanças no padrão ventilatório, sudorese, tremores, boca seca, rubor facial, hipersecreção gástrica com aumento da motilidade intestinal e urgência para defecação e micção. Ocorrem alterações hormonais tais como liberação de catecolaminas, de cortisol, ativação sistema renina-angiostensina-aldosterona, e mesmo mudanças no padrão de ritmo e reatividade dos eixos humorais governados pela hipófise e hipotálamo e repercuões imunológicas. São comuns influencias no tônus muscular basal, no padrão da temperatura corporal, no limiar da dor, no metabolismo, entre outras tantas. Ainda tais manifestações são diferentes se as respostas de ansiedade são agudas ou crônicas^(3,8–13).

Questões multifatoriais estão envolvidas numa intricada rede de interações nos diferentes tipos de manifestações ansiosas. Inclusive vários substratos neurobiológicos e neuroquímicos podem ser podem estar mais ou menos envolvidos num ou outra manifestação ansiosa (e também em diferentes tipos de transtornos de ansiedade) tais como a amígdala, a substância cinzenta periaquedutal, o locus ceruleus, sistema septo-hipocampal, o hipotálamo, o córtex pré frontal, além de vários sistemas de neurotransmissores^(14–17).

Muitas destes equivalentes ansiosos estão presentes em outros animais e foram selecionadas no decorrer do processo evolutivo das espécies pelos papéis adaptativos favorecidos pelas contingências de seleção impostas. No ser humano, também pode cumprir um papel funcional. Existem estudos do inicio de século passado mostrando uma relação entre o nível de ansiedade e a performance numa dada atividade, inclusive intelectual. A relação é um gráfico de uma função, em “U invertido”, conhecida como curva de Yerkes-Dodson^(18–20), descrita na figura 1 adaptada abaixo:

Figura 1: Curva de Yerkes-Dodson para a Ansiedade

Com baixos níveis de ansiedade, uma dada performance (eficiência), seja numa determinada tarefa, ou em estratégias de enfrentamento à um estressor, a performance é insatisfatória. Na medida em que os níveis de ansiedade sobem, ocorre um aumento progressivo da performance, mas até certo ponto, quando esta tende a estacionar em seu máximo. Havendo um aumento progressivo da ansiedade, a performance tende a decrescer, tornando-se insatisfatória. Esta associação entre ansiedade e eficiência, auxilia na compreensão do papel adaptativo e na funcionalidade ou não dos níveis de ansiedade.

A ansiedade é intrínseca à condição existencial humana, algo comum nas vivências cotidianas, sendo que em determinados níveis e em certos contextos atende a um papel adaptativo e funcional. Pode favorecer estratégias de enfrentamento a certos desafios ou a estressores agudos, ou constituir-se num estimulo à ação. Mas em outras circunstâncias, pode ser impeditiva de muitas tarefas e seus níveis desproporcionais aos estímulos a que as evocaram e não contingentes ao ambiente, possuem implicações agudas e crônicas com nítidos prejuízos.

Quando há um sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento em decorrência de uma ansiedade desproporcional e não contingente, é considerada uma ansiedade patológica, permeando muitas síndromes clinicas^(4,21), categorizadas pelo DSM-5 e CID-10, conforme apresentado resumidamente no quadro 1 abaixo.

 Quadro 1 – Transtornos categorizados pela CI-10 e DSM-5, em que predominam componentes ansiosos

Os transtornos ansiosos são condições altamente prevalentes, muitas vezes subdiagnosticadas⁽²²⁾, e que podem ocorrer na presença de outras comorbidades (outras patologias), sejam clinicas e/ou psiquiátricas. Suas manifestações clinicas são diferentes conforme a faixa etária, podem se sobrepor, e mais de um transtorno ansioso pode estar presente ao mesmo tempo. Podem ocorrer com outros transtornos neuropsiquiátricos, e frequentemente também ocorrem junto com transtornos do humor, sobretudo, os depressivos⁽²³⁾. Pode-se dizer nesta situação especifica, que certamente somam-se as sensações desconfortáveis acima mencionadas: a ansiedade e a angustia. Alguns destes transtornos ansiosos surgem de forma aguda em resposta à certos estressores, enquanto outros, se não manejados adequadamente, possuem evolução crônica, sujeitas a exacerbações agudas, podendo inclusive agravar outras condições médicas e/ou neuropsiquiátricas ⁽¹⁹⁾.

As definições diagnósticas dos principais transtornos ansiosos podem ser sumarizada por alguns critérios conceituais, mencionados no quadro 2 abaixo, em conformidade com a DSM-5⁽⁴⁾ e instrumentos diagnósticos para elaborados para entrevistas clinicas estruturadas por médicos especializados, como a chamada SCID-I⁽²⁴⁾.

Quadro 2 – Definições diagnósticas sumarizadas de alguns dos principais transtornos ansiosos

*Observar que em todos os casos, os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo, ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em quaisquer outras áreas importantes da vida do individuo. Também não são mais bem explicados por outros transtornos mentais e não se devem à condição médica geral ou uso de medicações e/ou substâncias psicoativas.

Como já assinalado, muito da sintomatologia e do espectro dos transtornos ansiosos podem existir de forma sobreposta (num overlap de condições clinicas ou manifestações sintomáticas), inclusive a transtornos depressivos, ou ainda, às queixas e alterações somáticas^(25–27), sendo ilustrado esquematicamente na figura 2 abaixo. Isto está relacionado não apenas às comorbidades, mas também com as dificuldades para discriminar entre os diferentes diagnósticos (diagnóstico diferencial), eleger tratamentos efetivos que englobem adequadamente uma ou mais condições.

Figura 2 – Esquema ilustrando a sobreposição de sintomatologia ansiosa

Tais condições exigem uma abordagem multidimensional, desenvolvimental e personalizada de um médico especialista, que avalie todos os campos de suas manifestações, como nos planos psíquicos, cognitivos, comportamentais, orgânicos, o sofrimento, e os prejuízos funcionais causados, o curso e evolução, o diagnóstico diferencial, além do diagnóstico de condições médicas gerais e uso de substâncias e medicamentos enquanto causas primárias e/ou comórbidas. Necessário também analisar o contexto histórico e ambiental, os fatores precipitantes e os de manutenção, os protetivos e de agravo, que se observem as diversas esferas da vida humana, tais como a familiar, social, afetiva/sexual, laboral, noética, entre outras tantas em conformidade com o ciclo da vida, que se pondere a cerca dos aspectos da personalidade e do repertório comportamental do indivíduo. Indispensável que todos estes aspectos sejam ponderados e refletidos individualmente dentro de um processo analítico e funcional. Posteriormente, com o consentimento do paciente e com a soma dos esforços numa aliança terapêutica, devem ser propostos métodos terapêuticos personalizados que abranjam todos os aspectos envolvidos⁽²⁸⁾.

A abordagem dos transtornos ansiosos, como a de alguns outros transtornos neuropsiquiátricos pode ser até certo ponto preventiva, terapêutica e de reabilitação, tornando-se mais complexa na medida em que se progride da primeira para a última. Desta forma a ansiedade pode ser prevenida ou controlada (modulada, em retorno a níveis funcionais). Assim também, como em outros transtornos neuropsiquiátricos, em geral, quanto mais precoce as intervenções, maior a chance de melhora e menores são as de complicações, recorrências, ou cronificação.

Para um manejo adequado de tais quadros devem-se contemplar múltiplas propostas terapêuticas fundamentadas na etiologia multifatorial, nas inúmeras interações causais e numa análise histórica, desenvolvimental e funcional do quadro clínico. São inúmeros os procedimentos terapêuticos passíveis de indicação para uma abordagem singularizada da condição clinica: uma ampla promoção de todas as informações que tangenciam a condição clinica (processo chamado de psicoeducação); suporte e apoio ativos; uma escuta empática e reflexiva, com orientações acerca das dificuldades e aconselhamento; propostas de resolução hierárquica dos problemas; intervenções ambientais como manejo de contingências coercitivas, estímulos ao contato com reforçadores; incentivo a atividade física prazerosa e adaptada ao indivíduo junto à mudanças saudáveis de estilo de vida; orientações aos vínculos próximos como familiares e cônjuges, respeitando-se o sigilo e a confidencialidade do paciente; intervenções psicoterápicas de diferentes abordagens psicológicas, em conformidade com as diferentes situações clinicas e o perfil do individuo que adoece; técnicas variadas de respiração, movimentos musculares e atividades mentais que proporcionem relaxamento, como relaxamento muscular progressivo, relaxamento associado a bio e neurofeedback, relaxamento oriundo técnica de mildfulness, prática de yoga, entre outros; intervenções farmacológicas ponderando-se o custo e efetividade; técnicas de neuromodulação que são modalidades terapêuticas fundamentadas na estimulação e/ou inibição de certas áreas cerebrais a partir aparato tecnológico advindos da física médica, e em crescente evolução.

Todavia é importante ressaltar que todas as intervenções terapêuticas alinhadas acima devem ser adequadamente exclusivamente instituídas de acordo com as especificidades do paciente e sua condição clinica, após uma franca e aberta discussão com o mesmo quanto à aceitação e compromisso com a terapêutica, assim como a balança entre a efetividade o custo da medida terapêutica. Isto inclui a expectativa terapêutica, a eficácia clinica, a acessibilidade e disponibilidade da medida terapêutica, a comodidade posológica, as chances de adesão ao tratamento, as despesas financeiras, os desconfortos, a falta de comodidade para a instituição da medida terapêutica, os efeitos adversos, colaterais e os riscos, as eventuais interações e especificidade do metabolismo do individuo para uma dada medida, as limitações e os impedimentos de diversas naturezas.

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